병원비를 많이 냈다면 건강보험에서 돌려받을 수 있는 돈이 있는지 확인해볼 필요가 있습니다. 대표적인 제도가 본인부담상한제입니다.
1년 동안 부담한 건강보험 본인부담금 가운데 본인부담상한제 산정 대상 금액이 개인별 상한액을 넘으면 그 초과금액을 국민건강보험공단이 부담합니다. 국민건강보험공단 홈페이지의 환급금 조회/신청에서 본인에게 지급할 환급금이 있는지 확인할 수 있습니다.
• 건강보험 환급금은 국민건강보험공단에서 조회 가능
• 본인부담상한제는 연간 산정 대상 본인부담금이 개인별 상한액을 초과할 때 적용
• 개인별 상한액은 소득수준 등에 따라 달라짐
• 비급여 등 일부 의료비는 상한액 계산에서 제외
• 환급 대상이라면 공단의 환급금 조회/신청 서비스에서 확인
1. 건강보험 환급금이란?
2. 본인부담상한제는 무엇인가요?
3. 어떤 병원비가 포함되나요?
4. 환급 대상은 어떻게 확인하나요?
5. 건강보험 환급금 조회방법
6. 환급금은 어떻게 지급되나요?
7. 건강보험료 환급금과는 무엇이 다른가요?
8. 자주 묻는 질문
1. 건강보험 환급금이란?
흔히 '건강보험 환급금'이라고 부르지만 실제로는 여러 종류가 있습니다.
병원비와 관련된 대표적인 환급금에는 본인부담상한액 초과금과 본인부담금환급금이 있습니다. 이름은 비슷하지만 발생하는 이유는 다릅니다.
| 구분 | 내용 |
|---|---|
| 본인부담상한액 초과금 | 연간 산정 대상 본인부담액이 개인별 상한액을 초과한 경우 |
| 본인부담금환급금 | 병원이나 약국 등이 본인부담금을 법정 기준보다 더 받은 것으로 확인된 경우 |
이번 글에서는 많은 사람이 '병원비 환급'으로 찾는 본인부담상한액 초과금을 중심으로 알아보겠습니다.
2. 본인부담상한제는 무엇인가요?
본인부담상한제는 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 줄이기 위한 제도입니다.
가입자가 1년 동안 부담한 건강보험 본인부담금 가운데 본인부담상한제 산정 대상 금액이 개인별 본인부담상한액을 초과하면 그 초과금액을 국민건강보험공단이 부담합니다.
개인별 상한액은 모두 같은 금액이 아니라 소득수준 등에 따라 달라집니다. 따라서 병원비를 많이 지출했다고 해서 모든 사람이 같은 금액을 돌려받는 것은 아닙니다.
1년 동안 부담한 건강보험 본인부담금 중 상한제 계산에 포함되는 금액을 합산한 뒤, 본인에게 적용되는 상한액을 초과했다면 그 초과분을 공단이 부담하는 제도입니다.
3. 어떤 병원비가 포함되나요?
여기서 가장 많이 오해하는 부분이 있습니다. 병원에서 실제로 낸 모든 돈이 상한액 계산에 포함되는 것은 아닙니다.
건강보험 진료비 가운데 본인부담상한제 산정 대상이 되는 금액을 기준으로 계산하며, 제도상 제외되는 의료비는 합산되지 않습니다.
비급여, 선별급여, 전액본인부담금, 임플란트, 상급병실(2~3인실) 입원료, 추나요법 관련 일부 본인부담금 등은 본인부담상한액 산정에서 제외됩니다. 따라서 병원에서 실제 지출한 총액과 상한제 산정 대상 금액은 다를 수 있습니다.
4. 환급 대상은 어떻게 확인하나요?
본인부담상한제는 사전급여와 사후환급 방식으로 운영됩니다.
사전급여는 동일한 요양기관에서 발생한 연간 본인부담금이 매년 정해지는 사전급여 기준액을 초과하는 경우 환자는 기준액까지만 부담하고, 초과한 금액은 요양기관이 국민건강보험공단에 청구하는 방식입니다.
사후환급은 한 해 동안 여러 요양기관과 약국 등에서 부담한 상한제 산정 대상 본인부담금을 합산한 뒤, 보험료 수준에 따른 개인별 상한액을 적용해 초과금액이 있으면 공단이 지급하는 방식입니다.
개인별 상한액은 보험료 정산 등을 거쳐 확정되기 때문에 사후환급 대상자에 대한 안내와 지급은 진료연도 다음 해에 이루어집니다. 구체적인 일정은 해당 연도의 국민건강보험공단 안내를 확인하는 것이 가장 정확합니다.
따라서 병원을 여러 곳 이용했거나 한 해 동안 의료비 지출이 많았다면 본인부담상한액 초과금이 발생했는지 확인해보는 것이 좋습니다.
5. 건강보험 환급금 조회방법
국민건강보험공단 홈페이지에서는 환급금 조회/신청 서비스를 제공하고 있습니다.
로그인 및 본인인증 후 지급 가능한 환급금이 있는지 확인하고, 신청 가능한 금액이 있다면 화면의 안내에 따라 신청할 수 있습니다.
국민건강보험공단 공식 홈페이지로 이동합니다.
1. 국민건강보험공단 홈페이지 접속
2. 개인 로그인 및 본인인증
3. '환급금 조회/신청' 선택
4. 지급 가능한 환급금 확인
5. 대상 금액이 있다면 안내에 따라 신청
6. 환급금은 어떻게 지급되나요?
본인부담상한액 초과금 지급 대상이 되면 국민건강보험공단의 안내에 따라 지급 신청을 할 수 있습니다.
온라인에서 신청 가능한 환급금이 있다면 환급금 조회/신청 화면에서 대상 금액과 신청 가능 여부를 확인한 뒤 안내에 따라 지급 신청을 진행하면 됩니다.
본인부담상한액과 실제 지급액은 소득수준, 건강보험료, 진료내역과 상한제 산정 대상 본인부담금 등에 따라 달라질 수 있습니다. 단순히 병원비 총액만으로 환급액을 계산하기는 어렵습니다.
7. 건강보험료 환급금과는 무엇이 다른가요?
건강보험료 환급금과 본인부담상한액 초과금은 서로 다른 제도입니다.
건강보험료 환급금은 보험료를 이중으로 납부했거나 자격이 소급해서 변경되는 등 보험료 조정으로 인해 이미 낸 보험료 가운데 돌려받을 금액이 발생한 경우를 말합니다.
반면 본인부담상한액 초과금은 의료 이용 과정에서 발생한 건강보험 본인부담금과 관련된 제도입니다.
| 구분 | 발생 이유 |
|---|---|
| 건강보험료 환급금 | 보험료 이중납부·자격변동·소급조정 등 |
| 본인부담상한액 초과금 | 연간 산정 대상 본인부담액이 개인별 상한액을 초과 |
국민건강보험공단의 환급금 조회/신청 서비스를 이용하면 본인에게 지급 가능한 환급금이 있는지 확인할 수 있습니다.
8. 자주 묻는 질문
Q. 병원비를 많이 냈으면 무조건 환급받을 수 있나요?
아닙니다. 본인부담상한제 산정 대상 금액을 기준으로 판단하며, 본인에게 적용되는 개인별 상한액을 초과해야 합니다.
Q. 비급여 병원비도 포함되나요?
일반적으로 비급여는 본인부담상한액 산정 대상에서 제외됩니다. 그 밖에도 제도상 제외되는 항목이 있으므로 실제 공단 산정 결과를 확인하는 것이 좋습니다.
Q. 환급 대상인지 어디서 확인하나요?
국민건강보험공단 홈페이지에 로그인한 뒤 '환급금 조회/신청'에서 확인할 수 있습니다.
Q. 건강보험료를 많이 냈기 때문에 돌려주는 돈인가요?
아닙니다. 본인부담상한액 초과금은 보험료를 많이 냈기 때문에 돌려주는 돈이 아니라, 연간 건강보험 본인부담금 가운데 상한제 산정 대상 금액이 개인별 상한액을 초과했을 때 발생합니다.
Q. 가족의 병원비를 합산해서 계산하나요?
아닙니다. 본인부담상한제는 가족 전체의 병원비를 합산해 하나의 상한액을 적용하는 방식이 아니라 가입자 개인별로 적용됩니다.
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